Verifica delle interazioni farmacologiche | paxlovideducation.ch | COVID Antiviral

Classe di medicamenti	Principio attivo all’interno della classe (variazione dell’AUC o della C_max)	Commento
Antagonisti degli α1-adrenorecettori	↑ alfuzosina	Aumenti delle concentrazioni plasmatiche di alfuzosina possono portare a grave ipotensione; il suo impiego è quindi controindicato (cfr. «Controindicazioni»).
Antagonisti degli α1-adrenorecettori	↑ tamsulosina	Evitare l’uso concomitante.
Derivati dell’anfetamina	↑ anfetamina	È probabile che ritonavir, somministrato per il trattamento antiretrovirale, inibisca il CYP2C6 e si prevede pertanto che aumenti le concentrazioni di anfetamina e dei suoi derivati. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti indesiderati quando questi medicamenti sono somministrati insieme a Paxlovid.
Analgesici	↑ buprenorfina (57%, 77%), ↑ norbuprenorfina (33%, 108%)	L’aumento dei livelli plasmatici di buprenorfina e del suo metabolita attivo non ha portato a cambiamenti farmacodinamici clinicamente significativi in una popolazione di pazienti tolleranti agli oppioidi. Pertanto, un adeguamento della dose di buprenorfina potrebbe non essere necessario quando i due principi attivi sono somministrati insieme.
Analgesici	↓ petidina (62%, 59%), ↑ metabolita norpetidina (47%, 87%)	L’assunzione di petidina e ritonavir è controindicata a causa dell’aumento delle concentrazioni del metabolita norpetidina, che ha effetti analgesici e stimolanti sul SNC. Concentrazioni plasmatiche aumentate di norpetidina possono aumentare il rischio di effetti a carico del SNC, ad es. crisi convulsive (cfr. «Controindicazioni»).
Analgesici	↓ piroxicam	Ridotta esposizione a piroxicam dovuta all’induzione del CYP2C9 da parte di Paxlovid.
Analgesici	↑ fentanil, ↑ idrocodone, ↑ ossicodone, ↑ meperidina	Ritonavir, somministrato come potenziatore farmacocinetico, inibisce il CYP3A4 ed è quindi probabile che aumenti le concentrazioni plasmatiche di fentanil. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e indesiderati (inclusa la depressione respiratoria) quando fentanil, idrocodone, ossicodone o meperidina sono somministrati in concomitanza con ritonavir. Se l’uso concomitante è necessario, deve essere presa in considerazione una riduzione della dose dell’analgesico narcotico e i pazienti devono essere strettamente monitorati a intervalli regolari. Per ulteriori informazioni, cfr. le informazioni professionali dei rispettivi principi attivi.
Analgesici	↓ metadone (36%, 38%)	I pazienti trattati con metadone devono essere monitorati per eventuali segni di astinenza. In caso di uso concomitante con ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico, a causa dell’induzione della glucuronidazione può essere necessaria una dose più elevata di metadone. Un adeguamento della dose deve essere considerato in base alla risposta clinica del paziente alla terapia con metadone.
Analgesici	↓ morfina	I livelli di morfina possono diminuire a causa dell’induzione della glucuronidazione da parte di ritonavir somministrato in concomitanza come potenziatore farmacocinetico.
Medicamenti antianginosi	↑ ranolazina	A causa dell’inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, è prevedibile un aumento della concentrazione di ranolazina. La somministrazione in concomitanza con ranolazina è controindicata (cfr. «Controindicazioni»).
Antiaritmici	↑ amiodarone, ↑ dronedarone, ↑ encainide, ↑ flecainide, ↑ propafenone, ↑ chinidina*	È probabile che la somministrazione concomitante di ritonavir porti a un aumento delle concentrazioni plasmatiche di amiodarone, dronedarone, encainide, flecainide, propafenone e chinidina ed è pertanto controindicata (cfr. «Controindicazioni»).
Antiaritmici	↑ disopiramide*, ↑ lidocaina (sistemica)	Si raccomanda cautela; con gli antiaritmici si raccomanda di monitorare la concentrazione terapeutica, se disponibile.
Antiaritmici	↑ digossina	Questa interazione potrebbe essere riconducibile a un’alterazione dell’efflusso di digossina mediato dalla P-gp da parte di ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico. Si raccomanda cautela in caso di somministrazione concomitante di Paxlovid con digossina. I livelli sierici di digossina devono essere opportunamente monitorati. Per ulteriori informazioni, cfr. l’informazione professionale della digossina.
Antiasmatici	↓ teofillina (43%, 32%)	In caso di somministrazione concomitante con ritonavir, a causa dell’induzione del CYP1A2 può essere necessaria una dose più elevata di teofillina.
Antitumorali	↑ afatinib	Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell’inibizione della proteina di resistenza del cancro della mammella (BCRP) e dell’inibizione acuta della P-gp da parte di ritonavir. L’entità dell’aumento dell’AUC e della C_max dipende dal momento in cui viene somministrato ritonavir. Si raccomanda cautela nella somministrazione di afatinib con Paxlovid (cfr. l’informazione professionale di afatinib). Monitoraggio degli effetti collaterali di afatinib.
Antitumorali	↑ abemaciclib	Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell’inibizione del CYP3A4 da parte di ritonavir. La somministrazione concomitante di abemaciclib e Paxlovid deve essere evitata. Se la somministrazione concomitante di abemaciclib e Paxlovid è considerata indispensabile, occorre attenersi alle raccomandazioni per l’adeguamento della dose riportate nell’informazione professionale di abemaciclib. Monitoraggio degli effetti collaterali di abemaciclib.
Antitumorali	↑ apalutamide	Apalutamide è un induttore da moderato a potente del CYP3A4, il che può portare a una riduzione dell’esposizione a nirmatrelvir/ritonavir e a una possibile perdita della risposta virologica. Inoltre, le concentrazioni sieriche di apalutamide possono essere aumentate in caso di somministrazione concomitante con ritonavir, il che può portare a eventi indesiderati gravi, tra cui crisi convulsive. Pertanto, l’uso concomitante di Paxlovid con apalutamide è controindicato (cfr. «Controindicazioni»).
Antitumorali	↑ ceritinib	La concentrazione sierica di ceritinib può essere aumentata a causa dell’inibizione del CYP3A e della P-gp da parte di ritonavir. Occorre usare cautela nella somministrazione di ceritinib con Paxlovid. Per le raccomandazioni sull’adeguamento posologico, cfr. l’informazione professionale di ceritinib. Monitoraggio degli effetti collaterali di ceritinib.
Antitumorali	↑ dasatinib, ↑ nilotinib, ↑ vincristina, ↑ vinblastina	Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate in caso di somministrazione concomitante con ritonavir, il che può portare a un’aumentata incidenza di eventi indesiderati.
Antitumorali	↑ encorafenib, ↑ ivosidenib*	Le concentrazioni sieriche di encorafenib o ivosidenib possono essere aumentate in caso di somministrazione concomitante con ritonavir, il che può portare a un rischio aumentato di tossicità, incluso il rischio di eventi indesiderati gravi come un prolungamento dell’intervallo QT. La somministrazione concomitante di encorafenib o ivosidenib e ritonavir deve essere evitata. Quando i benefici superano i rischi ed è necessario usare ritonavir, la sicurezza dei pazienti deve essere attentamente monitorata.
Antitumorali	enzalutamide	Enzalutamide è un induttore potente del CYP3A4 e ciò può portare a una riduzione dell’esposizione a Paxlovid, a una possibile perdita della risposta virologica e a una possibile resistenza. L’uso concomitante di enzalutamide con Paxlovid è controindicato (cfr. «Controindicazioni»).
Antitumorali	↑ fostamatinib	La somministrazione concomitante di fostamatinib con ritonavir può aumentare l’esposizione al metabolita di fostamatinib R406, il che può portare a eventi indesiderati dose-dipendenti come epatotossicità, neutropenia, ipertensione o diarrea. Per le raccomandazioni sulla riduzione della dose in caso di insorgenza di tali eventi, fare riferimento all’informazione professionale di fostamatinib.
Antitumorali	↑ ibrutinib	Le concentrazioni sieriche di ibrutinib possono aumentare a causa dell’inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, il che può portare a un rischio aumentato di tossicità, incluso il rischio di sindrome da lisi tumorale. La somministrazione concomitante di ibrutinib e ritonavir deve essere evitata. Quando i benefici superano i rischi ed è necessario usare ritonavir, la dose di ibrutinib deve essere ridotta a 140 mg e il paziente deve essere sottoposto a un attento monitoraggio della tossicità.
Antitumorali	↑ neratinib	Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell’inibizione del CYP3A4 da parte di ritonavir. L’uso concomitante di neratinib con Paxlovid è controindicato a causa di possibili reazioni gravi e/o potenzialmente letali, inclusa l’epatotossicità (cfr. «Controindicazioni»).
Antitumorali	↑ venetoclax	Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell’inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, il che può portare a un rischio aumentato di sindrome da lisi tumorale durante le fasi run-in e di titolazione, motivo per cui venetoclax è controindicato (cfr. «Controindicazioni» e l’informazione professionale di venetoclax). Nei pazienti che hanno completato la fase di titolazione e ricevono una dose giornaliera costante di venetoclax, la dose di venetoclax deve essere ridotta di almeno il 75%, se trattati con potenti inibitori del CYP3A. (Per le istruzioni posologiche, cfr. l’informazione professionale di venetoclax).
Anticoagulanti	↑ rivaroxaban (153%, 53%)	L’inibizione del CYP3A e della P-gp porta a un aumento dei livelli plasmatici e degli effetti farmacodinamici di rivaroxaban, che possono portare a un rischio aumentato di emorragie. Pertanto, l’uso di ritonavir nei pazienti che ricevono rivaroxaban non è consigliato.
Anticoagulanti	↑ dabigatran^b (94%, 133%)	L’uso concomitante di Paxlovid con dabigatran è controindicato.
Anticoagulanti	↑ apixaban	La somministrazione concomitante con inibitori della P-gp e con potenti inibitori del CYP3A4 aumenta i livelli ematici di apixaban e aumenta il rischio di sanguinamento. Le raccomandazioni posologiche per la somministrazione concomitante di apixaban con inibitori della P-gp e con potenti inibitori del CYP3A4 dipendono dalla dose di apixaban. Per ulteriori informazioni, cfr. l’informazione professionale di apixaban.
Anticoagulanti	↑ vorapaxar*	Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell’inibizione del CYP3A da parte di ritonavir. La somministrazione concomitante di vorapaxar con Paxlovid deve essere evitata.
Anti-Anticoagulanti	warfarin*, ↑↓ S-warfarin (9%, 9%), ↓↔ R-warfarin (33%)	L’induzione di CYP1A2 e CYP2C9 porta a livelli ridotti di R-warfarin, mentre in caso di somministrazione concomitante di ritonavir si osservano solo effetti farmacocinetici lievi su S-warfarin. Livelli ridotti di R-warfarin possono portare a una ridotta anticoagulazione, pertanto si raccomanda di monitorare i parametri della coagulazione quando warfarin è somministrato insieme a ritonavir.
Anticonvulsivanti	carbamazepina^a, fenobarbital, fenitoina, primidone	Carbamazepina, fenobarbital, fenitoina e primidone sono potenti induttori del CYP3A4, il che può portare a una ridotta esposizione a nirmatrelvir e ritonavir e a una possibile perdita della risposta virologica. L’uso concomitante con Paxlovid è controindicato (cfr. «Controindicazioni»).
Anticonvulsivanti	↓ divalproex*, ↓ lamotrigina, ↓ fenitoina	Ritonavir, somministrato come potenziatore farmacocinetico, induce l’ossidazione mediata dal CYP2C9 e la glucuronidazione e, pertanto, è probabile che riduca le concentrazioni plasmatiche degli anticonvulsivanti. Si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli sierici o degli effetti terapeutici quando questi medicamenti sono somministrati insieme a ritonavir. La fenitoina può ridurre i livelli sierici di ritonavir. L’uso concomitante di Paxlovid e fenitoina è controindicato (cfr. «Controindicazioni»).
Anticonvulsivanti	clonazepam	In caso di somministrazione concomitante di clonazepam può essere necessaria una riduzione della dose; si raccomanda il monitoraggio clinico.
Antidepressivi	↑ amitriptilina, ↑ fluoxetina, ↑ imipramina, ↑ nortriptilina*, ↑ paroxetina, ↑ sertralina	È probabile che ritonavir, somministrato come agente antiretrovirale, inibisca il CYP2D6 e si prevede pertanto che aumenti le concentrazioni di imipramina, amitriptilina, nortriptilina, fluoxetina, paroxetina e sertralina. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e indesiderati quando questi medicamenti sono somministrati in concomitanza con dosi antiretrovirali di ritonavir (cfr. «Interazioni»).
Antidepressivi	↑ desipramina* (145%, 22%)	L’AUC e la C_max del metabolita 2-idrossi erano diminuite rispettivamente del 15% e del 67%. Si raccomanda una riduzione della dose di desipramina in caso di somministrazione concomitante con ritonavir.
Medicamenti antigottosi	↑ colchicina	Si prevede che le concentrazioni di colchicina aumentino in caso di somministrazione concomitante con ritonavir. Nei pazienti trattati con colchicina e ritonavir sono state riportate interazioni farmacologiche potenzialmente letali e fatali (inibizione del CYP3A4 e della P-gp). L’uso concomitante di colchicina con Paxlovid è controindicato (cfr. «Controindicazioni»).
Antistaminici	↑ astemizolo, ↑ terfenadina	Aumento delle concentrazioni plasmatiche di astemizolo e terfenadina. Conseguente aumento del rischio di gravi aritmie causate da questi principi attivi; l’uso concomitante con Paxlovid è controindicato (cfr. «Controindicazioni»).
Antistaminici	↑ fexofenadina	Quando somministrato come potenziatore farmacocinetico, ritonavir può alterare l’efflusso di fexofenadina mediato dalla P-gp, il che può portare a un aumento delle concentrazioni di fexofenadina.
Antistaminici	↑ loratadina	Ritonavir, somministrato come potenziatore farmacocinetico, inibisce il CYP3A e si prevede pertanto che aumenti le concentrazioni plasmatiche di loratadina. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e indesiderati quando loratadina è somministrata insieme a ritonavir.
Antinfettivi	↑ rifabutina (4 volte, 2.5 volte) ↑ metabolita 25-O-desacetil rifabutina (38 volte, 16 volte)	A causa del forte aumento dell’AUC di rifabutina, in caso di somministrazione concomitante con ritonavir come potenziatore farmacocinetico può essere indicata una riduzione della dose di rifabutina a 150 mg tre volte alla settimana.
Antinfettivi	↓ voriconazolo (39%, 24%)	La somministrazione concomitante di voriconazolo e ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico deve essere evitata, a meno che una valutazione del rapporto rischio-beneficio per il paziente non giustifichi l’utilizzo di voriconazolo.
Antinfettivi	↑ ketoconazolo (orale) (3.4 volte, 55%)	Ritonavir inibisce il metabolismo del ketoconazolo mediato dal CYP3A. A causa della maggiore incidenza di effetti collaterali gastrointestinali ed epatici, in caso di somministrazione concomitante con ritonavir deve essere presa in considerazione una riduzione della dose di ketoconazolo.
Antinfettivi	↑ itraconazolo^a, ↑ eritromicina	L’itraconazolo aumenta l’AUC e la C_max di nirmatrelvir rispettivamente del 39% e del 19%. Ritonavir, somministrato come potenziatore farmacocinetico, inibisce il CYP3A4 e pertanto è probabile che aumenti le concentrazioni plasmatiche di itraconazolo ed eritromicina. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e indesiderati quando eritromicina o itraconazolo sono somministrati insieme a ritonavir.
Antinfettivi	↓ atovaquone	Ritonavir, somministrato come potenziatore farmacocinetico, induce la glucuronidazione e di conseguenza è probabile che riduca le concentrazioni plasmatiche di atovaquone. Si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli sierici o degli effetti terapeutici quando atovaquone è somministrato insieme a ritonavir.
Antinfettivi	↑ bedaquilina*	Non esistono studi di interazione con ritonavir da solo. A causa del rischio di effetti collaterali della bedaquilina, la somministrazione concomitante deve essere evitata. Se i benefici superano i rischi, la somministrazione concomitante di bedaquilina con ritonavir deve avvenire con cautela. Si raccomandano controlli più frequenti dell’elettrocardiogramma e il monitoraggio delle transaminasi (cfr. l’informazione professionale di bedaquilina).
Antinfettivi	delamanid*	Non esistono studi di interazione con ritonavir. In uno studio di interazione su volontari sani che hanno assunto per 14 giorni delamanid 100 mg due volte al giorno e lopinavir/ritonavir 400/100 mg due volte al giorno, l’esposizione al metabolita di delamanid DM-6705 è aumentata del 30%. A causa del rischio di prolungamento del QTc associato a DM-6705, qualora la somministrazione concomitante di delamanid con ritonavir sia ritenuta necessaria, si raccomanda un attento monitoraggio ECG per l’intera durata del trattamento con delamanid (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali» e l’informazione professionale di delamanid).
Antinfettivi	↑ claritromicina (77%, 31%), ↓ metabolita 14-OH-claritromicina (100%, 99%)	Data l’ampia finestra terapeutica di claritromicina, nei pazienti con funzionalità renale normale non dovrebbe essere necessaria alcuna riduzione della dose. Dosi di claritromicina superiori a 1 g al giorno non devono essere somministrate insieme a ritonavir utilizzato come potenziatore farmacocinetico. Nei pazienti con funzionalità renale ridotta deve essere presa in considerazione una riduzione della dose di claritromicina: la dose deve essere ridotta del 50% nei pazienti con clearance della creatinina compresa tra 30 e 60 ml/min e del 75% nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min.
Antinfettivi	sulfametossazolo/trimetoprim	Non dovrebbe essere necessario un adeguamento della dose di sulfametossazolo/trimetoprim durante una terapia concomitante con ritonavir.
Antinfettivi	↑ acido fusidico	È probabile che la somministrazione concomitante di ritonavir porti a un aumento delle concentrazioni plasmatiche sia dell’acido fusidico sia di ritonavir ed è quindi controindicata (cfr. «Controindicazioni»).
Antinfettivi	rifampicina/rifapentina*	Rifampicina e rifapentina sono potenti induttori del CYP3A4, il che può portare a una riduzione dell’esposizione a nirmatrelvir/ritonavir e a una possibile perdita della risposta virologica. L’uso concomitante di rifampicina o rifapentina con Paxlovid è controindicato (cfr. «Controindicazioni»).
Antiparassitario	↓albendazolo	A causa dell’induzione da parte di ritonavir, può verificarsi una riduzione significativa della concentrazione plasmatica di albendazolo e del suo metabolita attivo, con il rischio di una riduzione dell’efficacia di albendazolo. Si raccomandano il monitoraggio clinico della risposta terapeutica e l’eventuale adeguamento della dose di albendazolo durante il trattamento con Paxlovid e dopo la sua interruzione.
Medicamenti anti-HIV	↑ efavirenz (21%)	Durante la somministrazione concomitante di efavirenz con ritonavir è stata osservata un’aumentata frequenza di effetti collaterali (ad es. vertigini, nausea, parestesie) e anomalie di laboratorio (enzimi epatici aumentati).
Medicamenti anti-HIV	↑ maraviroc (161%, 28%)	Ritonavir aumenta i livelli sierici di maraviroc a seguito dell’inibizione del CYP3A. Maraviroc può essere somministrato con ritonavir per aumentare l’esposizione a maraviroc. Per ulteriori informazioni cfr. l’informazione professionale di maraviroc.
Medicamenti anti-HIV	↓ raltegravir (16%, 1%)	La somministrazione concomitante di ritonavir e raltegravir determina una lieve riduzione dei livelli di raltegravir.
Medicamenti anti-HIV	↓ zidovudina (25%, ND)	Ritonavir può indurre la glucuronidazione di zidovudina, il che può portare a una lieve riduzione dei livelli di zidovudina. Non dovrebbe essere necessario un adeguamento della dose.
Medicamenti anti-HIV	↑ atazanavir, ↑ darunavir, ↑ nevirapina, ↑ tipranavir*, ↑ bictegravir/↔ emtricitabina/ ↑ tenofovir	Per ulteriori informazioni, cfr. le rispettive informazioni professionali dei medicamenti anti-HIV. Ritonavir può aumentare significativamente le concentrazioni plasmatiche di bictegravir attraverso l’inibizione del CYP3A. Si prevede che ritonavir aumenti l’assorbimento di tenovofir alafenamide attraverso l’inibizione della P-gp, con conseguente aumento della concentrazione sistemica di tenofovir.
Medicamenti anti-HCV	↑ glecaprevir/pibrentasvir	Le concentrazioni sieriche possono aumentare a causa dell’inibizione di P-gp, BCRP e OATP1B da parte di ritonavir. La somministrazione concomitante di glecaprevir/pibrentasvir e Paxlovid deve essere evitata a causa del rischio aumentato di incrementi dell’ALT associati a una maggiore esposizione a glecaprevir.
Medicamenti anti-HCV	↑ sofosbuvir/ velpatasvir/ voxilaprevir	Le concentrazioni sieriche potrebbero essere aumentate a causa dell’inibizione di OATP1BI da parte di ritonavir. L’uso concomitante di sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir con Paxlovid non è consigliato. Per ulteriori informazioni, cfr. le informazioni professionali di sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir.
Antipsicotici	↑ aloperidolo, ↑ risperidone, ↑ tioridazina	È probabile che ritonavir inibisca il CYP2D6 e si prevede pertanto che aumenti le concentrazioni di aloperidolo, risperidone e tioridazina. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e indesiderati quando questi medicamenti sono somministrati in concomitanza con dosi antiretrovirali di ritonavir.
Antipsicotici	↑ lurasidone	A causa dell’inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, è prevedibile un aumento delle concentrazioni di lurasidone. La somministrazione concomitante con lurasidone è controindicata (cfr. «Controindicazioni»).
Antipsicotici	↑ pimozide*	È probabile che la somministrazione concomitante di ritonavir porti a un aumento delle concentrazioni plasmatiche di pimozide ed è pertanto controindicata (cfr. «Controindicazioni»).
Antipsicotici	↑ clozapina	Dato il rischio di un aumento significativo dell’esposizione a clozapina e degli eventi indesiderati ad esso associati, la somministrazione non deve avvenire in concomitanza a meno che non si ricorra a una consultazione multidisciplinare per gestire in modo sicuro la co-somministrazione.
Antipsicotici	↑ quetiapina	A causa dell’inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, è prevedibile un aumento della concentrazione di quetiapina. La somministrazione concomitante di Paxlovid e quetiapina è controindicata, in quanto può aumentare la tossicità correlata alla quetiapina (cfr. «Controindicazioni»).
β2-simpaticomimetici a lunga durata d’azione	↑ salmeterolo	Ritonavir inibisce il CYP3A4, per cui è prevedibile un aumento marcato della concentrazione plasmatica di salmeterolo. Pertanto, l’uso concomitante con Paxlovid deve essere evitato.
Medicamenti contro l’iperplasia prostatica benigna	↑ silodosina	A causa di una possibile ipotensione posturale, l’uso concomitante è controindicato (cfr. «Controindicazioni»).
Bloccanti dei canali del calcio	↑ amlodipina, ↑ diltiazem, ↑ felodipina, ↑ nicardipina, ↑ nifedipina, ↑ verapamil	Ritonavir, somministrato come potenziatore farmacocinetico o agente antiretrovirale, inibisce il CYP3A4 e pertanto è probabile che aumenti le concentrazioni plasmatiche dei calcioantagonisti. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e indesiderati quando questi medicamenti sono somministrati in concomitanza con ritonavir.
Bloccanti dei canali del calcio	lercanidipina	La somministrazione concomitante di Paxlovid e lercanidipina deve essere evitata.
Medicamenti cardiovascolari	↑ aliskiren	L’uso concomitante con Paxlovid deve essere evitato.
Medicamenti cardiovascolari	↑ eplerenone	La somministrazione concomitante con eplerenone è controindicata a causa del rischio di iperkaliemia (cfr. «Controindicazioni»).
Medicamenti cardiovascolari	↑ ivabradina	La somministrazione concomitante con ivabradina è controindicata a causa del potenziale di bradicardia o di disturbi della conduzione cardiaca (cfr. «Controindicazioni»).
Medicamenti cardiovascolari	↑ ticagrelor, ↑ vorapaxar*, ↓ clopidogrel, metaboliti attivi di clopidogrel	L’uso concomitante con Paxlovid deve essere evitato.
Medicamenti cardiovascolari	↑cilostazolo*	Si raccomanda un adeguamento della dose di cilostazolo. Per ulteriori informazioni, cfr. l’informazione professionale di cilostazolo.
Corticosteroidi metabolizzati principalmente dal CYP3A	↑ betametasone, ↑ budesonide, ↑ ciclesonide, ↑ desametasone, ↑ fluticasone, ↑ metilprednisolone, ↑ mometasone, ↑ triamcinolone	La somministrazione concomitante con corticosteroidi (tutte le vie di somministrazione) la cui esposizione è significativamente aumentata da potenti inibitori del CYP3A può aumentare il rischio di sindrome di Cushing e di soppressione surrenalica. Tuttavia, il rischio di sindrome di Cushing e di soppressione surrenalica è basso con l’assunzione a breve termine di un potente inibitore del CYP3A4 Devono essere presi in considerazione corticosteroidi alternativi come il beclometasone, il prednisone e il prednisolone.
Potenziatori del regolatore di conduttanza transmembrana nella fibrosi cistica	lumacaftor/ivacaftor	L’uso concomitante è controindicato a causa della possibile perdita della risposta virologica e della possibile resistenza (cfr. «Controindicazioni»)
Potenziatori del regolatore di conduttanza transmembrana nella fibrosi cistica	↑ ivacaftor, ↑ elexacaftor/ tezacaftor/ ivacaftor, ↑ tezacaftor/Ivacaftor	Riduzione della posologia in caso di somministrazione concomitante con Paxlovid. Per ulteriori informazioni, cfr. la relativa informazione professionale.
Inibitori della dipep-tidil peptidasi-4 (DPP4)	↑ saxagliptina	Si raccomanda un adeguamento della dose di saxagliptin. Per ulteriori informazioni, cfr. l’informazione professionale di saxagliptin.
Antagonisti del recettore dell’endotelina	↑ bosentan	La somministrazione concomitante di bosentan e ritonavir può aumentare la concentrazione massima di bosentan (C_max) e l’AUC allo stato stazionario. L’assunzione di bosentan deve essere interrotta almeno 36 h prima dell’inizio del trattamento con Paxlovid. Per ulteriori informazioni, cfr. l’informazione professionale di bosentan.
Derivati dell’ergotamina	↑ diidroergotamina, ↑ ergometrina, ↑ ergotamina*, ↑ metilergometrina	È probabile che la somministrazione concomitante di ritonavir porti a un aumento delle concentrazioni plasmatiche dei derivati dell’ergotamina ed è pertanto controindicata (cfr. «Controindicazioni»).
Medicamenti che influenzano la motilità GI	↑ cisapride*	Aumento delle concentrazioni plasmatiche di cisapride e conseguente aumento del rischio di aritmie gravi dovute a questo medicamento. L’uso concomitante con Paxlovid è controindicato (cfr. «Controindicazioni»).
Preparati vegetali	erba di San Giovanni	Preparati erboristici che contengono erba di San Giovanni (Hypericum perforatum): a causa del rischio di riduzione delle concentrazioni plasmatiche e di riduzione degli effetti clinici di nirmatrelvir e ritonavir, l’uso concomitante con Paxlovid è controindicato (cfr. «Controindicazioni»).
Inibitori della HMG-CoA reduttasi	↑ lovastatina*, ↑ simvastatina	Si prevede che gli inibitori della HMG CoA-reduttasi fortemente dipendenti dal metabolismo del CYP3A, come lovastatina e simvastatina, presentino concentrazioni plasmatiche notevolmente aumentate quando somministrati insieme a ritonavir come agente antiretrovirale o come potenziatore farmacocinetico. Dal momento che concentrazioni aumentate di lovastatina e simvastatina possono predisporre i pazienti alle miopatie, inclusa rabdomiolisi, la combinazione di questi medicamenti con ritonavir è controindicata (cfr. «Controindicazioni»). La lovastatina e la simvastatina devono essere interrotte almeno 12 h prima dell’inizio del trattamento con Paxlovid, durante i 5 giorni di trattamento con Paxlovid e per 5 giorni dopo la fine del trattamento con Paxlovid.
Inibitori della HMG-CoA reduttasi	↑ atorvastatina, ↑ rosuvastatina^b	Il metabolismo dell’atorvastatina è meno dipendente dal CYP3A. Sebbene l’eliminazione della rosuvastatina non dipenda dal CYP3A, con la somministrazione concomitante di ritonavir è stato riportato un aumento dell’esposizione a rosuvastatina. Il meccanismo di questa interazione non è chiaro, ma potrebbe essere il risultato dell’inibizione di un trasportatore. Quando ritonavir è utilizzato come potenziatore farmacocinetico o come agente antiretrovirale, devono essere somministrate le dosi più basse possibili di atorvastatina o rosuvastatina. L’assunzione di atorvastatina e rosuvastatina non deve essere interrotta né prima dell’inizio né dopo la fine della terapia con Paxlovid.
Inibitori della HMG-CoA reduttasi	↑ fluvastatina, ↑ pravastatina	Il metabolismo di pravastatina e fluvastatina non dipende dal CYP3A e non si prevedono interazioni con ritonavir. Se è indicato il trattamento con un inibitore della HMG-CoA reduttasi, si raccomanda l’uso di pravastatina o fluvastatina.
Contraccettivi ormonali	↓ etinilestradiolo (40%, 32%)	Quando ritonavir viene somministrato come agente antiretrovirale o come potenziatore farmacocinetico insieme a etinilestradiolo, devono essere presi in considerazione metodi di barriera o contraccettivi non ormonali per la contraccezione durante il trattamento di 5 giorni con Paxlovid e fino a un ciclo mestruale dopo l’interruzione di Paxlovid. Ritonavir può alterare il profilo di sanguinamento e riduce l’efficacia dei contraccettivi contenenti estrogeni.
Immunosoppressori	Inibitori della calcineurina: ↑ ciclosporina, ↑ tacrolimus	L’uso concomitante di inibitori della calcineurina con inibitori di mTOR durante il trattamento con Paxlovid deve essere evitato.
Immunosoppressori	Inibitori di mTOR: ↑ everolimus, ↑ sirolimus	Se ciò non è possibile, si raccomandano un adeguamento della dose dell’immunosoppressore e un monitoraggio attento e regolare delle concentrazioni dell’immunosoppressore e degli effetti indesiderati associati all’immunosoppressore durante e dopo il trattamento con Paxlovid. Ulteriori informazioni sono riportate nell’informazione professionale del relativo immunosoppressore e nelle più recenti linee guida terapeutiche. Consultare un gruppo multidisciplinare di esperti (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
Immunosoppressori	↑ voclosporina	La somministrazione concomitante è controindicata a causa del potenziale di nefrotossicità acuta e/o cronica (cfr. «Controindicazioni»).
Inibitori della Janus chinasi (JAK)	↑ tofacitinib	Si raccomanda un adeguamento della dose di tofacitinib. Per ulteriori informazioni, cfr. l’informazione professionale di tofacitinib.
Inibitori della Janus chinasi (JAK)	↑ upadacitinib	Le raccomandazioni posologiche per la somministrazione concomitante di upadacitinib con Paxlovid dipendono dalla rispettiva indicazione di upadacitinib. Per ulteriori informazioni, cfr. l’informazione professionale di upadacitinib.
Principi attivi modificanti i lipidi	↑ lomitapide*	Gli inibitori del CYP3A4 aumentano l’esposizione a lomitapide; gli inibitori potenti aumentano l’esposizione di 27 volte. A causa dell’inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, è prevedibile un aumento della concentrazione di lomitapide. L’uso concomitante di Paxlovid con lomitapide è controindicato a causa del potenziale di epatotossicità e di effetti collaterali gastrointestinali (cfr. «Controindicazioni»).
Antiemicranici	↑ eletriptan	La somministrazione concomitante di eletriptan è controindicata per almeno 72 h dall’assunzione di Paxlovid a causa del potenziale di gravi reazioni avverse, inclusi eventi cardiovascolari e cerebrovascolari (cfr. «Controindicazioni»).
Antiemicranici	↑ rimegepant	L’uso concomitante deve essere evitato.
Antiemicranici	↑ ubrogepant*	La somministrazione concomitante di ubrogepant è controindicata a causa del potenziale di gravi reazioni avverse (cfr. «Controindicazioni»).
Antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi	↑ finerenone	La somministrazione concomitante è controindicata a causa del potenziale di gravi reazioni avverse, tra cui iperkaliemia, ipotensione e iponatriemia (cfr. «Controindicazioni»).
Antagonisti dei recettori muscarinici	↑ darifenacina	In caso di somministrazione concomitante con Paxlovid, la dose giornaliera di darifenacina non deve superare i 7.5 mg. Per ulteriori informazioni, cfr. l’informazione professionale della darifenacina.
Antagonisti dei recettori muscarinici	↑ solifenacina	In caso di somministrazione concomitante con Paxlovid, la dose giornaliera di solifenacina non deve superare i 5 mg. Per ulteriori informazioni, cfr. l’informazione professionale della solifenacina.
Agenti neuropsichiatrici	↑ suvorexant*	L’uso concomitante di suvorexant deve essere evitato
Agenti neuropsichiatrici	↑ aripiprazolo, ↑ brexpiprazolo, ↑ cariprazina, ↑ iloperidone, ↑ lumateperone, ↑ pimavanserina*	Si raccomanda un adeguamento della dose di aripiprazolo, brexpiprazolo, cariprazina, iloperidone, lumateperone e pimavanserina. Per ulteriori informazioni, cfr. la relativa informazione sul prodotto.
Antagonisti degli oppioidi	↑ naloxegol	La somministrazione concomitante è controindicata a causa del potenziale di sintomi di astinenza da oppioidi (cfr. «Controindicazioni»).
Inibitori della fosfodiesterasi (PDE5)	↑ avanafil (13 volte, 2.4 volte)	Poiché non è ancora stato stabilito uno schema posologico sicuro ed efficace per avanafil, l’uso concomitante di avanafil con Paxlovid è controindicato (cfr. «Controindicazioni»).
Inibitori della fosfodiesterasi (PDE5)	↑ riociguat	Le concentrazioni sieriche possono aumentare a causa dell’inibizione del CYP3A e della P-gp da parte di ritonavir. Si raccomanda un adeguamento della dose di riociguat. Per ulteriori informazioni, cfr. l’informazione professionale di riociguat.
Inibitori della fosfodiesterasi (PDE5)	↑ sildenafil (11 volte, 4 volte)	L’uso concomitante di sildenafil con Paxlovid è controindicato (cfr. «Controindicazioni»).
Inibitori della fosfodiesterasi (PDE5)	↑ tadalafil (124%, ↔)	L’uso concomitante di tadalafil con Paxlovid è controindicato (cfr. «Controindicazioni»).
Inibitori della fosfodiesterasi (PDE5)	↑ vardenafil (49 volte, 13 volte)	L’uso concomitante di vardenafil con Paxlovid è controindicato (cfr. «Controindicazioni»).
Sedativi/ipnotici	↑ clorazepato, ↑ diazepam, ↑ estazolam*, ↑ flurazepam	È probabile che la somministrazione concomitante di ritonavir porti a un aumento delle concentrazioni plasmatiche di clorazepato, diazepam, estazolam e flurazepam ed è pertanto controindicata (cfr. «Controindicazioni»).
Sedativi/ipnotici	↑ buspirone*, ↑ zolpidem (28%, 22%)	Questi medicamenti possono richiedere una riduzione della dose e il monitoraggio degli eventi indesiderati quando sono somministrati insieme a Paxlovid.
Sedativi/ipnotici	↑ midazolam orale (1'330%, 268%) e parenterale^b	Midazolam è metabolizzato in larga misura dal CYP3A4. La somministrazione concomitante con Paxlovid può causare un forte aumento della concentrazione di midazolam. Si prevede che le concentrazioni plasmatiche di midazolam siano significativamente più elevate quando midazolam viene somministrato per via orale. Pertanto, Paxlovid non deve essere somministrato insieme a midazolam per uso orale (cfr. «Controindicazioni»), mentre si raccomanda cautela in caso di somministrazione concomitante di Paxlovid e midazolam parenterale. I dati sull’uso concomitante di midazolam parenterale con altri inibitori della proteasi indicano un possibile aumento di 3-4 volte dei livelli plasmatici di midazolam. L’eventuale somministrazione di Paxlovid insieme a midazolam parenterale deve avvenire in un’unità di terapia intensiva o in una struttura analoga, che assicuri un attento monitoraggio clinico e una gestione medica adeguata in caso di depressione respiratoria e/o sedazione prolungata. Deve essere considerato un adeguamento della dose di midazolam, soprattutto se si somministra più di una dose singola di midazolam.
Sedativi/ipnotici	↑ triazolam (>20 volte, 87%)	È probabile che la somministrazione concomitante di ritonavir porti a un aumento delle concentrazioni plasmatiche di triazolam ed è pertanto controindicata (cfr. «Controindicazioni»).
Sedativi/ipnotici	↑ alprazolam (2.5 volte, ↔)	Il metabolismo di alprazolam viene inibito dopo l’introduzione di ritonavir. Nei primi giorni di somministrazione concomitante di alprazolam e ritonavir somministrato come agente antiretrovirale o come potenziatore farmacocinetico si raccomanda cautela, prima che avvenga l’induzione del metabolismo di alprazolam.
Agonisti del recetto-re 1A della serotoni-na/antagonisti del recettore 2A della serotonina	↑ flibanserina*	La somministrazione concomitante è controindicata a causa del potenziale di ipotensione, sincope e depressione del SNC (cfr. «Controindicazioni»).
Disassuefazione dal fumo	↓ bupropione (22%, 21%)	Bupropione è metabolizzato prevalentemente dal CYP2B6. In caso di somministrazione concomitante di bupropione con dosi ripetute di ritonavir, si può prevedere una riduzione dei livelli di bupropione. Si ritiene che questi effetti siano dovuti a un’induzione del metabolismo di bupropione. Tuttavia, poiché ritonavir inibisce anche il CYP2B6 in vitro, la dose raccomandata di bupropione non deve essere superata. Contrariamente a quanto osservato con la somministrazione a lungo termine di ritonavir, dopo l’uso a breve termine di basse dosi di ritonavir (200 mg due volte al giorno per 2 giorni) non vi sono state interazioni significative con bupropione, suggerendo che la riduzione delle concentrazioni di bupropione potrebbe iniziare solo alcuni giorni dopo l’inizio della co-somministrazione di ritonavir.
Terapia sostitutiva dell’ormone tiroideo	levotiroxina	Dopo l’introduzione sul mercato sono stati segnalati casi che indicano una possibile interazione tra prodotti contenenti ritonavir e levotiroxina. Nei pazienti trattati con levotiroxina, l’ormone tireostimolante (TSH) deve essere monitorato almeno nel primo mese dopo l’inizio e/o la fine del trattamento con ritonavir.
Antagonisti del recettore della vasopressina	↑ tolvaptan	L L’uso concomitante è controindicato a causa di una possibile disidratazione, ipovolemia e iperkaliemia (cfr. «Controindicazioni»).

Abbreviazioni: ALT = alanina aminotransferasi

* Non omologato in Svizzera,
a cfr. la rubrica «Interazioni» tabella 4,
b cfr. la rubrica «Interazioni» tabella 3.

Interazioni farmacologiche secondo l’informazione professionale